Boa parte das pessoas que chega até mim com “enxaqueca há anos” já passou por neurologista, oftalmologista e otorrino. Foram bem atendidas. Os exames vieram normais. E a dor continuou.
Quando isso acontece, quase sempre a pergunta que está sendo feita é binária — é enxaqueca ou é a mandíbula? — e a resposta raramente é. A pergunta útil é outra: quanto de cada, e qual deles está mandando hoje.
Três quadros, e os critérios que os separam
1 — Enxaqueca. A Classificação Internacional das Cefaleias (ICHD-3) pede crises de 4 a 72 horas com pelo menos duas destas características: dor de um lado só, pulsátil, de intensidade moderada a forte, e que piora com atividade física rotineira. Somadas a pelo menos uma destas: náusea ou vômito, ou fotofobia e fonofobia juntas. É um quadro neurológico. Não vem da mordida.
2 — Cefaleia do tipo tensional. Dos dois lados, em pressão ou aperto — não pulsátil —, de intensidade leve a moderada, e que não piora ao subir uma escada. Sem náusea. No máximo fotofobia ou fonofobia, nunca as duas.
3 — Cefaleia atribuída a disfunção temporomandibular. A ICHD-3 tem esse diagnóstico, com número próprio: 11.7. O critério que interessa aqui é o quarto da lista dela — a dor é produzida ou agravada por movimento ativo da mandíbula, por movimento passivo, ou por manobras de provocação aplicadas à musculatura mastigatória. Traduzindo: se eu consigo reproduzir a sua dor de cabeça apertando o seu músculo temporal ou carregando a sua articulação, isso deixou de ser coincidência.
Essa reprodutibilidade é o divisor de águas. Ela não prova que toda a dor vem dali. Prova que uma parte vem — e uma parte que se reproduz no consultório é uma parte que se pode tratar.
Por que eles se confundem tanto
Convergência. As fibras que trazem informação da face, dos dentes, da articulação e das primeiras raízes cervicais chegam ao mesmo núcleo trigeminal no tronco encefálico. Sinal que entra por uma via é interpretado como vindo de outra. Por isso dor de mandíbula vira dor de têmpora, e dor de pescoço vira dor de nuca que sobe.
Padrão de dor referida do músculo. O temporal refere para a têmpora e para os dentes superiores. O masseter refere para o ouvido, para o ângulo da mandíbula e para os dentes inferiores. O padrão do temporal desenha, no mapa da dor, quase exatamente o que a pessoa aponta quando diz “aqui, do lado”.
E elas coexistem mais do que se imagina. Gonçalves e colaboradores (2011) mostraram que disfunção temporomandibular se associa de forma diferente a cada diagnóstico de cefaleia, e que essa associação é mais forte justamente nos quadros de enxaqueca mais frequente. Não é que uma seja a outra. É que uma alimenta a outra.
O que eu consigo testar na cadeira
Reproduzir. Palpação do temporal, do masseter e da cadeia cervical, procurando o ponto que faz a pessoa dizer “é essa, é essa a minha dor”. Reproduzir vale mais do que qualquer relato.
Provocar pela função. A dor muda ao abrir, ao fechar, ao mastigar, ao apertar por vinte segundos? Enxaqueca não costuma responder a isso. Dor de origem mastigatória responde.
Carregar a articulação. Côndilos assentados na posição mais superior, pressão bilateral firme. Se a articulação aceita a carga sem sinal de tensão, a hipótese articular perde força — mesmo que haja estalo, e mesmo que a mordida esteja torta.
Testar no tempo. Uma placa permissiva, reversível, e uma reavaliação em algumas semanas. Se a frequência das crises cai, isso é informação. Se não cai, também é — e essa é a hora de parar de insistir do meu lado.
Quando o caminho não é o meu
Existem sinais em que dor de cabeça deixa de ser assunto de consultório odontológico e vira assunto médico, alguns com urgência:
Dor súbita e explosiva, que atinge o pico em segundos. Dor acompanhada de febre, rigidez de nuca, confusão, alteração da fala, da força ou da visão. Dor que começa depois dos 50 anos sem histórico anterior. Dor que muda de padrão, que piora progressivamente semana após semana, ou que piora ao tossir, ao se abaixar ou ao fazer força. Dor em quem tem histórico de câncer ou imunossupressão.
Nada disso é DTM até que se prove, e nenhum desses casos deve começar por um dentista. Procure atendimento médico — e nos primeiros da lista, atendimento de urgência.
Quando o quadro preenche critério de enxaqueca, o tratamento é neurológico e eu não disputo esse território. Enxaqueca não se trata com placa. O que eu posso oferecer, quando também há disfunção temporomandibular, é retirar uma das fontes de estímulo — e isso é adjuvante, não substituto.
Duas queixas costumam vir junto com a dor de cabeça e ajudam a separar os quadros: dor no pescoço e na nuca, que raramente começa no pescoço, e dor no ouvido com exame otorrinolaringológico normal. Escrevi sobre cada uma delas em detalhe.
Onde eu paro
Não prometo que corrigir a mordida resolve dor de cabeça. A evidência não sustenta isso: a revisão sistemática Cochrane de Koh e Robinson não encontrou apoio para ajuste oclusal como tratamento de disfunção temporomandibular em ensaios randomizados.
Minha conduta se apoia em raciocínio mecânico e em exame clínico, e nisso ela vai além do que os ensaios randomizados sustentam. Reconheço isso, e prefiro dizer antes de você marcar do que depois.
O que a evidência não me impede de fazer é examinar a articulação e a musculatura antes de qualquer procedimento definitivo, e verificar se a sua dor se reproduz ali. Nisso os dois lados concordam. E é uma pergunta que, na maioria dos itinerários que eu escuto, ninguém tinha feito ainda.
Nada aqui é absoluto. Quem manda todo paciente de dor de cabeça direto para a placa e quem descarta a mandíbula sem examinar erram pelo mesmo motivo: pararam de examinar caso a caso. Depois de todos os exames normais que você já fez, alguém chegou a apertar o seu músculo temporal para ver se a dor aparecia?
Leia também: Bruxismo: o que é e o que muda o quadro · As quatro coisas diferentes chamadas de placa
Onde eu atendo
O atendimento é presencial, no Centro de Limeira. A primeira consulta é de exame, não de tratamento: palpação da musculatura mastigatória e cervical, medida da abertura de boca, teste de carregamento das articulações e imagem quando o exame clínico indica. Como funciona a avaliação e o tratamento.
Av. Saudades, 1569 — Centro — Limeira/SP. Segunda a sexta, das 8h às 18h, fechado das 12h às 13h30. Como chegar e o que trazer.